তারিখ: দিন/মাস/বছর

প্রতি,
মাননীয় প্রধান / বিডিও মহাশয়,
গ্রাম পঞ্চায়েত / ব্লকের নাম,
জেলা: জেলার নাম

বিষয়: আয়ের শংসাপত্র (Income Certificate) পাওয়ার জন্য আবেদন।

মহাশয়,

বিনীত নিবেদন এই যে, আমি আবেদনকারীর নাম, পিতা/স্বামী পিতা/স্বামীর নাম, গ্রাম গ্রাম, পোস্ট অফিস পোস্ট অফিস, থানা থানা, জেলা জেলা, পিন পিন কোড-এর একজন স্থায়ী বাসিন্দা। আমার পরিবারের সকল উৎস থেকে বার্ষিক মোট আয় আনুমানিক টাকার অঙ্ক টাকা (কথায়: টাকার অঙ্ক কথায় টাকা মাত্র)। আমার পরিবারের প্রধান আয়ের উৎস যেমন: কৃষিকাজ / দিনমজুরি / ব্যবসা।

কারণ, যেমন: বৃত্তির আবেদন / সরকারি প্রকল্প-এর জন্য আমার একটি আয়ের শংসাপত্র প্রয়োজন। অতএব, মহাশয়ের নিকট আমার বিনীত প্রার্থনা, আমাকে একটি আয়ের শংসাপত্র প্রদান করে বাধিত করবেন।

সংযুক্ত নথি: আধার কার্ড / রেশন কার্ড / অন্যান্য নথির প্রতিলিপি

বিনীত,

....................................
(আবেদনকারীর নাম)
মোবাইল: মোবাইল নম্বর